相談事例⑤ 多機能型事業所の開設と運営

【相談事例】看護師をしています。法人を設立し重心型放課後等デイサービスと生活介護の多機能型事業所を開設したいと考えています。近くの行政書士の先生に開設支援を依頼しようと連絡したのですが、複雑で手に負えないとのことで断られてしまいました。

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多機能型事業所とは、障害者総合支援法に基づく生活介護、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援Ａ型及び就労継続支援Ｂ型並びに児童福祉法に基づく児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援及び保育所等訪問支援のうち、２以上の事業を一体的に行う事業所をいいます。要するに、障がい児通所支援と障がい福祉サービス事業のうち、異なる2種類以上の事業を一体的に行う事業所を指します。

多機能型事業所と認められるための要件

多機能型事業所と認められるためのポイントは、複数の事業所が「一体的に」運営されているか否かによります。

具体的には、

といった要件を満たしていれば「一体的」に運営されているとされ、多機能型と位置づけられることになります。上記のように「一体的であるか否か」の判断基準が抽象的なものもあり、指定権者と協議しながら詰めていくことになります。また、自治体にもよりますが、一体性の判断はある程度柔軟に解釈されているようです。例えば、③の「運営規程はが一本化されていること」という要件も運営規程が別々になったからといって「一体性」が認められないということではなく、総合的な判断で「一体性」を判断しているようです。

多機能型にするメリットとデメリット

多機能型事業所では複数のサービスを提供することができますが、それにはメリットもあればデメリットもあります。

【メリット】

長期の一貫した支援を提供できる。

サービスの提供が年齢で途切れることがなく、長期的な視点で一貫した支援を提供できます。

例：児童発達支援と放課後等デイサービス

0歳から6歳の未就学児を対象にした「児童発達支援」と6歳から18歳の就学児を対象にした「放課後等デイサービス」の多機能型事業所では、幼少期から高校卒業までの長期にわたる療育を行うことができます。

例：重心型放課後等デイサービスと生活介護

主として重度心身障がい児を対象とした「重心型放課後等デイサービス」と「生活介護」の多機能型事業所では、6歳から18歳の就学児だけでなく、高校を卒業した成人に対してもサービスを提供することができ、一生のお付き合いとなる可能性もあります。就学児から成人まで切れ目のない支援が可能となります。

例：自立訓練（生活訓練）と就労移行支援

地域生活を営めるように２年間の「自立訓練（生活訓練）」の支援を提供し、その後は一般就労を目指して2年間の「就労移行支援」を提供する多機能型事業所では、長期間にわたるしっかりとした準備期間をもって一般就労に向けた支援を提供することができます。

支援の幅が広がる

提供しているサービスが利用者本人にとって厳しいと感じた際に多機能型事業所であれば他のサービスを提供することができます。

例：就労継続支援A型と就労継続支援B型

雇用契約を前提とした就労継続支援A型事業所の利用者が、体調の変化や自分自身の働き方の希望などから、雇用契約を結ばない就労継続支援B型事業所でサービスの提供を受けることができます。

経営が安定しやすい

多機能型事業所の場合、提供するサービスの組み合わせによっては長期で支援を提供することができるようになり、新たな利用者の確保のために時間を費やす必要がなくなります。また、多機能型の特例を適用できるのであれば、人件費なども抑えられることができるので、利益を出しやすい体質にしていくことができます。

【デメリット】

報酬単価が下がる

「特例による多機能型事業所」の場合、原則として複数のサービスの利用定員の合計数を定員規模とした報酬を算定することになります。これは「特例による多機能型事業所」では、人員や設備の兼務が可能であることから、これらの経費の抑えられるはずなので報酬単価も各サービスの利用定員の合計数で算定することになっているのです（定員が多いほど報酬単価は下がる仕組みになっています）。

例えば、児童発達支援10人＋放課後等デイサービス10人の「特例による多機能型事業所」の場合、多機能型事業所全体の利用定員の合計数は20人となりますので、児童発達支援も放課後等デイサービスも報酬区分は「利用定員11以上20人以下」となります。そのため、指定申請の実務では児童発達支援＋放課後等デイサービスの多機能型の指定申請では多機能型事業所全体で「利用定員10人」として申請することがほとんどです。

ただし、多機能型事業所であっても「特例によらない多機能型事業所」の場合は、各サービスの利用定員を定員規模とした報酬を算定することができます。

例えば、児童発達支援10人＋放課後等デイサービス10人の「特例によらない多機能型事業所」であれば、多機能型事業所全体で定員20人ですが、報酬区分が「利用定員11人以上20人以下」の報酬単価となるわけではなく、児童発達支援は定員10人で報酬区分は「利用定員10人以下」、放課後等デイサービスは定員10人で報酬区分は「利用定員10人以下」で算定できます。

参考）一般型放課後等デイサービスの報酬単位／時間区分1（抜粋）

必要な帳票類が増え（重説など）、業務量が増える

多機能型事業所の場合、契約書や重要事項説明書など事業所で整備しておかなければならない帳票類が増えます。利用対象となる利用者の障害程度なども異なる場合がありますので、一般的に業務量が多くなります。例えば、児童発達支援での未就学児と放課後等デイサービスでの高校生では療育の方法も異なるでしょうし、利用契約書や重要事項説明書の内容も異なるものを準備しおく必要があります。

多機能型のパターンと特例

多機能型には、二つのパターンがあります。

「特例によらない多機能型」というのは、管理者を除く従業者（サビ管・児発管・人員基準上必要な従業者）を、専従で配置し、なおかつ、訓練作業室・指導訓練室を専用で整備した場合の多機能型事業所をいいます。

これらを満たした場合、「特例によらない多機能型」事業所として、国保連への報酬請求においてもそれぞれのサービスの定員規模別に（報酬単価で）報酬請求することが可能となります。

例えば、児発・放デイの多機能型事業所全体の定員が20名（児発10人＋放デイ10人）であっても、特例によらない多機能型事業所の場合、請求上の定員区分（報酬区分）は児発「利用定員10人以下」、放デイ「利用定員10人以下」の区分で障がい児通所給付費の報酬請求が可能です（利用定員が多くなるほど報酬単価も下がる仕組みになっています）。

「特例による多機能型」というのは、多機能型事業所における「特例」を適用する多機能型事業所をいいます。

多機能型には３つの特例があります。

これらの特例を多機能型の組み合わせパターンごとにまとめると以下のようになります。

＜障害者総合支援法に基づくサービスを２以上行う場合の特例＞

＜児童福祉法に基づくサービスを2以上行う場合の特例＞

＜障害者総合支援法に基づくサービスと児童福祉法に基づくサービスをそれぞれ1以上行う場合の特例＞

多機能型の事業所として指定申請する際に注意しなければならないのは、自治体によって解釈に違いがあるという点です。とくに障害者総合支援法に基づくサービスと児童福祉法に基づくサービスの組み合わせの場合、人員の兼務や設備の兼用の部分で厳格に基準を捉える自治体もあれば緩やかに捉えている自治体もあるようです。そのため、指定申請の際の事前協議や事前相談では指定権者としっかりと協議をして手続きを進めていくことが大切になります。

「特例によらない多機能型」であれば、報酬算定時の報酬区分もサービスごとで算定可能となりますが、人員配置基準も各サービスの基準（管理者以外）を遵守することが必要になり、人件費が嵩むことになります。ただし、各サービスの基準に基づくことになるので各サービスの基準を理解していればそれほど複雑にはなりません。

「特例による多機能型」の場合は、人員の兼務が認められるため人件費を抑えることが可能となりますが、報酬算定時の報酬区分が原則として多機能型全体の定員で算定することになるため報酬単価が低くなりがちです。また、人員の兼務関係が認められますがとくに児童通所の場合は日々の人員配置が複雑になりがちです。

多機能型の事例

ここでは、「特例による多機能型」の事例をみていきます。

※どの範囲の兼務関係が認められるかは自治体によって違いがあるようです。

指定申請時には丁寧に事前協議を行い、確認しながら進めていくようにしましょう。

1. 児童発達支援＋放課後等デイサービス

よくある多機能型として、「児童発達支援」と「放課後等デイサービス」の多機能型があります。

「特例を使わない多機能型」であれば児童発達支援10人と放課後等デイサービス10人で最低20人の定員となり、報酬単価も下がりますが。「特例を使う多機能型」であれば、児童発達支援５人と放課後等デイサービス５人（全体で１０人）として、報酬単価も高い区分で設定することができます。

2. 重心型放課後等デイサービス＋生活介護

あまり数は多くはないですが、これから増えていくのではないか？と思われる多機能型が「重心型放課後等デイサービス」と「生活介護」です。

重心型放課後等デイサービスや生活介護は、障害の程度が比較的重い障害児や障害者が利用するサービスのため、医療的ケアが必要な障害児や障害者も多く、人員基準としても看護士や医師の配置が求められます。そのため、重度の障害児や障害者のための受け皿としてまだまだ事業所数が足りていないのが現状です。

この組み合わせは従来からも指定を取ることは可能でしたが、令和６年度報酬改定により生活介護の報酬区分が「5名以上」からとなり、生活介護ではサービス提供時間も考慮されることとなりましたので、重度の方は一般的に支援時間が長くなる傾向にあることを考えると、報酬面で経営しやすくなったと言えるのではないでしょうか？

ただ、大人向けのサービスと子供向けのサービスが一体的に行われることになるため人員配置が非常に複雑になり、多機能型の特例が適用される（特例による多機能型）としても日々の人員配置は人員基準をよく理解したうえで運営していく必要があります。

重心型放課後等デイサービスと生活介護の報酬単価

令和６年度の報酬改定で改正された「重心型放課後等デイサービス」と「生活介護」の基本報酬の体系は以下のとおりです。

重心型放課後等デイサービスの基本報酬

生活介護の基本報酬

※定員20人以上は割愛。

重心型放課後等デイサービスと生活介護の多機能型の人員配置基準

重心型放課後等デイサービスと生活介護の多機能型ですが、人員配置基準が非常に複雑になります。まず、前提として重心型放課後等デイサービスの人員配置基準と生活介護の人員配置基準の理解が必要になります。

重心型放課後等デイサービスの人員配置基準

※大阪府の指定申請の手引きを基に筆者が修正して作成。

※大阪府管轄では「営業時間を通じて」配置が必要となる。

生活介護の人員配置基準

※事業者ハンドブックを基に筆者が修正して作成。

上記の人員配置基準をもとに特例によって修正されるわけですが、多機能型は自治体によって兼務関係が認められる範囲に違いがあったりなど取り扱いに違いがあるようです。筆者が実際に指定申請をした某自治体での人員配置の兼務関係は以下のようになります。

その他

多機能型を開設する際には報酬単価や人員配置に注意しなければなりませんが、その他にも設備の兼用関係であったり、送迎の考え方で違いがあったり（とくに重心型放デイでは添乗員が必須）など気を付けなければいけない点もあります。

3. 就労継続支援A型＋就労継続支援B型

就労系のサービスでたまに見られる組み合わせとして就労継続支援Ａ型と就労継続支援Ｂ型の多機能型事業所があります。

就労継続支援Ａ型と就労継続支援Ｂ型では人員配置基準がよく似ていることもあり、比較的運営しやすい多機能型と言えるのではないでしょうか？

ただし、令和６年度の制度改正により就労継続支援Ａ型の評価が厳しくなり、報酬単価を上げることが以前にも増して難しくなったことから、就労継続支援Ａ型を廃止しし、就労継続支援Ｂ型の単体での運営に変更している事業所も出てきています。

そのため、これから就労継続支援Ａ型と就労継続支援Ｂ型の多機能型を考えている企業様は就労継続支援Ａ型のスコア評価や就労継続支援Ｂ型の平均工賃に基づいた報酬単価の決め方などを理解してシミュレーションを行い、経営していけるかどうかを判断し開業するようにしましょう。

多機能型の事業所では、支援の幅を広げることができたり、切れ目のない支援が可能であったり、メリットも多いのですが、注意して開設しないと報酬単価が低くなってしまったり人員基準が満たせなくなったりとデメリットも多くあります。また、制度改正によって想定していた売上をあげるのが難しくなるケースもあります。開設する際には慎重に検討し開設するようにしましょう。

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※無料相談は行っておりません。